如何办理医保异地就医直接结算

最近有朋友问我医保异地就医直接结算的问题,刚刚好溜溜有帮家人办理过,今天就整理分享下!

1.首先我们先简单了解下什么是医保,有哪些,是否都可以异地就医。

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

我国的医保体系分三级。托底层是由政府主导的城乡医疗救助及社会慈善捐助;主体层是由政府牵头,个人和组织共同参与的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗;补充层是大病医疗保险,以及由个人、组织、社会主动自愿参与投保的商业健康险。

如何办理医保异地就医直接结算中国社会医疗保障体系

可以看到我们日常生活中用于医疗报销的是主体层的「城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(新农合)」这三种。

那这三种是否都可以实现异地就医呢? 答案是——都可以。

2.如何定义异地就医中的「异地」,哪些人可以符合异地就医条件?

在社会医疗保险范畴内,「异地」一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区,通俗的说就是办理医保的所在地以外的其他地区。

举个例子,张先生在苏州市区工作,并参保了城镇职工基本医疗保险,那异地就是指苏州市区以外的地区。

如何办理医保异地就医直接结算

只要参保了社会医疗保险,就可以申请异地就医直接结算。

城镇职工基本医疗保险、城镇(乡)居民基本医疗保险参保人员中,有下列情形之一的均要办理异地就医备案手续。

(一)异地安置退休人员;

(二)异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员;

(三)因病经参保地定点医疗机构诊断需转外地医疗机构诊治的人员。

上述(一)和(二)情形者,简称“长期驻外人员”。

3.如何办理异地就医直接结算,需要哪些手续?

1) 第一步:先领取社会保障卡

社会保障卡是由人力资源和社会保障部统一规划,由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行,用于人力资源和社会保障各项业务领域的集成电路(IC)卡。

截至2018年6月底,全国社会保障卡持卡人数达到11.5亿人。

如何办理医保异地就医直接结算

领取地点:在职人员在参保单位领卡;退休人员在原参保单位领卡;社会化管理退休人员在参保街道社保所领取;职介、人才存档人员在参保区职介、人才服务中心领卡。

这里需要说明一点,像溜溜本人是长期在昆山本地工作,但户籍未在昆山,所以之前查询时显示,社会保障卡已经在原户籍所在地直接办理,所以要回原户籍所在地领取。

江苏省内的可以在 http://www.jshrss.gov.cn 查询制卡进度

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外省可以在本省的人力资源和社会保障网上查询,或者直接拨打当地12333热线咨询下

2) 第二步:办理备案手续

(1)长期驻外人员

第一步,参保人员携带本人社会保障卡、本人身份证(代办人需携带代办人身份证),并填写《基本医疗保险异地就医登记表》(可在参保地人力资源社会保障网站下载),到参保地医保经办机构办理手续;

第二步,参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至异地就医结算平台。

(2)因病转外就医人员

第一步,参保人员携带本人社会保障卡、本人身份证(代办人需携带代办人身份证)和由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》,到参保地医保经办机构办理手续;

第二步,选择1家就诊医院;

第三步,参保地医保经办机构核对,并将参保人信息上传至异地就医结算平台。

3)选择异地定点医疗机构就医「一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医」

定点医疗机构:人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构,可通过社会保险网上查询系统(si.12333.gov.cn)实时查询,或拨打参保地12333电话、参保地社保经办机构电话咨询。

如何办理医保异地就医直接结算

4.医保异地直接结算有哪些注意事项

1)就医地目录、参保地政策、就医地管理

就医地目录,参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准;

参保地政策,参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等;

就医地管理,参保人员跨省异地就医时,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。

比如一个符合条件的河北某市参保人员到北京来就医,他看病时执行的是北京的医疗报销目录。但是统筹基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策,同时到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样给予提供同样的服务和管理。

2)目前不支持门诊直接结算

就溜溜目前了解的情况,暂不支持门诊直接结算,不过大家要分清楚,异地就医门诊费用不在直接结算的范围内,并不代表不可以报销。门诊的费用由个人先行垫付,保留好相关的发票和单据,依然可以回参保地进行报销。不过很多地方,已经在试点门诊直接结算,相信不久的将来门诊直接结算,也会普及起来。

如何办理医保异地就医直接结算

3)办理完长期异地就医备案后,还可以在原参保地刷卡就医结算吗?

不可以。参保人办理长期异地就医手续后,只可以在所选定的异地就医定点医疗机构直接刷卡就医结算。办理异地就医手续后社保卡在参保地暂时冻结,如以后回参保地居住则需至社保中心办理撤销手续。

4)异地就医不能直接结算的部分怎么办?

异地就医不能报销的部分主要还是来自以医保的一些「局限性」方面,例如:

(1)对于罹患癌症、脑梗这样重疾大病的患者来说,治疗费用可能需要十几万、几十万甚至上百万,超过了医保报销范围的费用只能患者自费。(2)起付线以内、报销比例以外的部分。(3)不在医保报销范围内的自费药和自费项目。例如:进口药物、靶向药物以及质子重离子治疗技术等。(4)异地就医过程中,因为就医地区与参保地区的医保报销比例不同导致的无法报销的部分。(5)因为重大疾病导致的「隐性损失」,例如:患者因病导致的收入减少、亲属因陪护而无法工作造成的收入减少等。医保遵循「花多少报多少」原则,对于这部分损失无能为力。

面对医保的这些局限性,如果条件允许的话,还是应该选择些性价比较高的「给付型」商业健康险作为补充,减少「隐性损失」,获得全面的保障。医保是基础,商业保险是补充,二者相互结合,保障效果更好。

以上就是今天的分享,希望能帮到您!

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