潍坊市创新优化医保服务

大众网·海报新闻见习记者 张书凝 潍坊报道

11月6日,潍坊市人民政府新闻办公室组织召开2020年第52场新闻发布会,邀请市医疗保障局党组书记、局长陈延爱,市卫生健康委员会四级调研员张洪才,市医疗保障局党组成员、副局长于晓伟,市医疗保险中心主任翟山介绍我市创新优化医保服务情况,并回答记者提问。发布会由市委宣传部副部长李传江主持。

潍坊市创新优化医保服务

一、门诊慢性病管理创新服务试点有关情况

在思路模式上:

(一)申报备案便捷化,上线医院端慢性病管理服务平台,让慢性病患者通过院端平台即可提交备案申请,实现网上审核办结。

(二)管理服务专区化,组建单独的“门诊慢性病服务中心”,把签约慢性病患者的问诊、续方服务从实体医疗机构日常门诊中剥离出来,实现备案登记、挂号、问诊、开方、结算、取药等专区办理。

(三)线上线下一体化,通过线下专区服务与线上问诊、续方、处方流转、支付结算、药品配送服务一体化。

(四)药事服务精细化,按参保患者意愿提供药品分包服务和智能药盒,让患者在家享受智能化用药服务;积极创建智慧中药房,解决患者煎煮不便、二次取药多跑腿等问题。

(五)城乡服务均等化,突出解决偏远地区、贫困人口、行动不便等慢性病人群就诊难、取药难等问题。

(六)监控问效常态化,建设门诊慢性病智能管理信息系统,开展慢病患者治疗效果综合评估。

在组织实施上:

(一)先行开展试点,选取部分二、三级定点医疗机构,开展“互联网+医保+医疗+医药”慢病管理创新服务试点。

(二)创新定点协议管理,将“慢病服务中心”作为医保定点医疗机构,实行单独定额管理,合理超支分担。

(三)明确医保结算支付办法。

(四)加强组织领导,建立联席会议制度,及时解决问题,推进各项措施落实。

二、规范异地转诊转院有关情况

转诊转院业务受理下沉到医院端。在取消了定点医疗机构分管院长签字、医保经办机构审核盖章等环节的基础上,出台了本通知。将转诊转院业务受理下沉到医院端,取消了转诊转院医保部门签字盖章环节,直接由转出医院办理转诊,并上传转诊信息。也就是说参保群众从就诊医院住院就医以后需要转外治疗的,由医院将其需要转诊转院的信息上传,参保群众无需再来医保经办部门办理,而是直接去需要转入的异地医疗机构等候就医就可以了,真正让老百姓少跑腿、不跑腿。

对于不符合转诊转院条件,但本人及家属有强烈转诊意愿的,自行异地就医费用也纳入医保报销范围。经核查情况属实,对不符合异地转院备案,但自行异地就诊发生的住院费用,符合我市基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自付30%,余下部分按照我市医疗保险实施办法规定的三级医疗机构就医的待遇标准执行(可直接联网结算)。

加强监督管理。加强对转诊转院的工作指导和监督管理,确保基金安全,定期对异地转诊转院定点医疗机构进行检查、抽查,将转诊转院制度纳入定点医疗机构协议管理及考核,进一步规范转诊转院相关工作。

三、规范异地居住就医承诺制有关情况

(一)明确适用对象

规定异地居住就医承诺备案制适用范围为:参加潍坊市职工医疗保险、城乡居民医疗保险,长期在潍坊市以外异地居住的人员和在长期异地居住期间有紧急就医需求,但一时无法提供办理长期异地居住就医备案所需相关证明材料,本人愿意作出异地居住不少于6个月书面承诺的参保人员。

(二)精简办理流程

规范现场办理程序,由经办机构工作人员协助参保人员填写承诺书,告知履诺责任,提醒跨省异地就医人员进行社保卡鉴权。

拓宽网上办理渠道,参保人员可通过“潍坊医保”微信公众号、“鲁医保”支付宝小程序两种方式进行网上备案,结果网上推送,实现“不出门”“零跑腿”办理。

缩短办理时限,实行“一纸承诺、随时受理、即时办结、当日生效”,切实方便参保群众。

(三)严格履行承诺

为避免“一诺了之”可能带来的政策风险,明确规定承诺人员应于办结之日起两个月内,通过经办机构公布的邮箱等方式,提交异地居住的户籍材料、居住证、居住证办理回执单等任何一种证明材料,或其他异地居住举证材料。

经查实为虚假承诺的,取消其异地就医备案;记入个人医保信用档案,性质严重的列入“黑名单”,并在“信用潍坊”网站向社会公示;责令退回异地就医期间医保报销费用,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

(四)加强经办管理

规定各级经办机构应即时受理参保人员提出的异地就医承诺备案要求,不得以任何理由推诿。

要通过必要的询问了解申请人长期异地居住的具体事实并当场作出判断,对符合条件者,协助办理手续,做好跟踪核实服务工作,督促其在规定时限内提供异地居住证明材料;对可明确判断不属于长期异地居住的,应讲明政策,取得认同。

四、普通门诊签约有关情况

签约原则:分级诊疗,普通门诊定点机构确定为基层医疗机构。尊重个人意愿,自主选择。就近签约,方便就诊。变更签约与自动续约,新年度开始后未办理变更签约手续的,视为自动续约。

签约方式:向参保人员提供自主签约和委托签约两种选择方式。其中:自主签约的,向参保人员提供“掌办”签约服务、基层医保服务站签约、定点医疗机构签约、医保经办机构签约等多种签约方式和渠道。对于以村、社区、学校、用人单位集体参保的人员,可委托村、社区、学校、用人单位集中选择一家签约医疗机构。

主要措施:

明确要求改签时必须“先解约再签约”,且集体签约医疗机构的,村、社区、学校、用人单位等及时予以公示告知。对普通门诊定点医疗机构门诊备药做出了明确规定,要求应满足参保人员普通门诊治疗需求,常见病、多发病国家集中采购中选药品保证配备到位,缺货量不得高于5%,常用药断货时间不得超过2周。定点村(社区)卫生室药房应标识医保目录内药品区,配备不低于80种群众常用省药品集中采购平台药物。

明确了普通门诊定点医疗机构行为负面清单:拒绝参保患者门诊就医。不依规为参保人员报销医疗费。采取伪造病历资料、串换药品等手段非法套取、骗取门诊统筹基金。利用基本医疗保险为单位和个人牟取不正当利益。泄露参保个人信息。拒绝、妨碍监督监查。未经参保人同意私自签约。其他违反基本医疗保险规定的行为等8种行为。

预期成效:防止医疗机构出现违背参保人员真实意愿强制签约、被签约等行为。基本满足参保人员普通门诊用药治疗需求。加强对普通门诊定点医疗机构诊疗行为的监管,保障基金高效运行。